Approbationsentziehung durch Rückgriff auf strafrechtliche Ermittlungsakten ohne strafrechtliche Verurteilung

Rechtsanwalt Dr. Dr. Thomas Ruppel hat sich kritisch mit einem Urteil des Verwaltungsgerichts Köln auseinandergesetzt, in dem einem Arzt die Apporbation entzogen wurde, in dem das Verwaltungsgericht strafrechtliche Ermittlungsakten herangezogen hat, obwohl die Strafverfahren gegen den Arzt allesamt wegen Unschuldes, geringer Schuld oder gegen Geldauflagen eingestellt worden sind. Ruppel, jurisPR-MedizinR 10/2017 Anm. 4

Rückblick: Vortrag zu rechtlichen Rahmenbedingungen von Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen

Nachdem meet-the-expert zum gleichen Thema beim Deutschen Kongress für Versorgungsforschung hat Rechtsanwalt Dr. Ruppel auch einen Vortrag zu den rechtlichen Rahmenbedingungen von Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen gehalten.

Dabei ging er insbesondere darauf ein, dass die Substitution mit Ausnahme von im SGB V verankerten Modellprojekten aufgrund der Regelungen des Heilpraktikergesetzes derzeit nicht möglich sei. Außerdem fehle es an Vergütungsstrukturen.

Die Delegation ärztlicher Leistungen fände, so Dr. Ruppel, hingegen bis auf wenige Ausnahmen keine Grenzen in einem Arztvorbehalt. Berufsrechtlich sei die Delegation weitgehend unproblematisch.
Das Haftungsrecht und das Strafrecht würden sich weitgehend neutral zur Delegation ärztlicher Leistungen verhalten, entscheidend sei hier vielmehr die Einhaltung des Facharztstandards (bzw. vergleichbarer Standards). Dieser ist nach ständiger Rechtsprechung nicht an die Weiterbildung zum Facharzt geknüpft ist, sondern sichergestellt werden muss vielmehr, dass die Leistung so erbracht wird, wie ein Facharzt sie erbracht haben würde.
Als Flaschenhals erweist sich aber auch hier, so Dr. Ruppel, das Vergütungsrecht. Die Vergütungsstrukturen müssen die Delegation ärztlicher Leistungen auch zulassen.

Rückblick: Pro & Contra Substitution ärztlicher Leistungen

In seinem Statement im Forum Pro & Contra der Substitution ärztlicher Leistungen auf dem 16. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung hat Rechtsanwalt Dr. Thomas Ruppel aus Lübeck deutlich gemacht, dass der Substitution ärztlicher Leistungen nach geltendem Recht erhebliche rechtliche Hindernisse entgegenstehen. Dies sind zum einen das Heilpraktikergesetz, welches die selbstständige Heilbehandlung Ärzten und Heilpraktikern vorbehält, zum anderen vor allem die fehlenden Vergütungsregelungen für fachlich selbstständig arbeitende nichtärztliche Leistungserbringer, sowohl in der Gesetzlichen Krankenversicherung als auch in der PKV. Rechtsanwalt Dr. Ruppel machte aber deutlich, dass es keine rechtlichen Bedenken gäbe, diese Regelungen aufzuheben oder anzupassen.

Die Rechtswissenschaft könne ohne Weiteres die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Substitution ärztlicher Leistungen schaffen.

Inbesondere im Straf- und im Haftungsrecht ist das Recht nach Ansicht von Rechtsanwalt Dr. Ruppel bereits gut vorbereitet und kann die Substitution ärztlicher Leistungen ohne größere Anpassungen aufnehmen und umsetzen.

Die Debatte um die Substitution ärztlicher Leistungen sei damit eine primär medizinische und versorgungswissenschaftliche Frage, keine rechtswissenschaftliche. Das Recht bietet den passenden Rahmen, inhaltlich dürfte sich nicht hinter vermeintlich rechtlichen Hürden versteckt werden. So sei der häufig genannte Anstellungszwang, der vermeintlich notwendig sei, um haftungsrechtliche Beziehungen sicherzustellen und daher einer Substitution ärztlicher Leistungen im Wege stehen würde, gar keine rechtliche Notwendigkeit. Haftungsbeziehungen und Haftungsverantwortung können bereits jetzt auch außerhalb von Anstellungsverhältnissen geklärt und eindeutig definiert werden.

Mit Rechtsanwalt Dr. Ruppel diskutierten unter anderem der Vizepräsident der Bundesärztekammer Dr. Kaplan, der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Gassen, der Vorstandsvorsitzende der BARMER Prof. Dr. Straub, die Versorgungsforscherin PD. Dr. van den Berg und weitere Ärzte und Versorgungsforscher.

Anstieg von Straftaten gegenüber niedergelassenen Ärzten und Praxispersonal

Immer mehr niedergelassene Ärzte berichten von einem Anstieg von Straftaten gegenüber ihnen und ihrem Praxispersonal. Sie beklagen, dass Patienten sich zunehmend aggresiv verhielten.

Würden Wünsche nicht erfüllt, so komme es zu Pöbeleien, Beleidigungen, Bedrohungen oder gar zu Handgreiflichkeiten. Die Ärztekammern sehen eine „überzogenen Anspruchshaltung“ einiger Patienten als Grund der Aggressivität.

Offizielle Zahlen zu dem Thema gibt es nicht. Bei einer Befragung durch das Deutsche Ärzteblatt im Jahr 2015, gab etwa jeder zehnte Hausarzt an, Gewalterfahrungen in seiner Praxis erlebt zu haben.

Die Ärztekammer möchte die Ärzte mit zusätzlichen Kursen für Mediziner und Fachangestellte schulen und so seinen Mitgliedern zur Seite stehen.

Haben Sie ähnliche Erfahrungen gemacht? Rechtsanwalt Dr. Thomas Ruppel berät Sie in Fragen des Hausrechts und Rechtsanwältin Christine Thürmann unterstützt Sie, einstweilige Verfügungen gegen gewalttätige Patienten zu erwirken und Ihre Rechte in etwaigen Straf- und Zivilverfahren durchzusetzen.

Patientenfahrdienste in der ambulanten Versorgung – innovative Versorgungsmodelle und zurückhaltende Rechtsprechung

Rechtsanwalt Dr. Thomas Ruppel und sein Dortmunder Kollege Müssig haben einen für viele Ärzte und ihre Berater relevanten Aufsatz zu „Patientenfahrdiensten in der ambulanten Versorgung – innovative Versorgungsmodelle und zurückhaltende Rechtsprechung“ in der aktuellen Ausgabe der Fachzeitschrift „Gesundheit und Pflege“ veröffentlich. In diesem wird untersucht, ob und unter welchen Bedingungen Ärzte, Praxen und MVZ Patientenfahrdienste anbieten dürfen.

Gerade in ländlichen Regionen sind mittlerweile viele Modelle etabliert, dass der Arzt nicht-ärztliche Fachkräfte (AGnES, VERAH, EVA, Moni usw.) zu Hausbesuchen ausschickt, und selbst in der Praxis bleibt. Dies spart wertvolle Ressourcen, muss die Praxis doch in dieser Zeit nicht geschlossen werden. Mit den medizinischen und rechtlichen Rahmenbedingungen dieser Delegation von Hausbesuchen beschäftigt sich Dr. Thomas Ruppel unter anderem in seinem Werk „AGnES in der Regelversorgung“ , welches gerade von seinem Kollegen Dr. Makoski rezensiert wurde.

In ihrem Aufsatz zu Patientenfahrdienten nehmen Dr. Ruppel und Müssig nun genau eine gegenteilige Möglichkeit in den Blick: Nicht die Arzthelferin fährt zum Patienten, sondern der Patient wird in die Praxis gefahren.

Gründe für diese Modelle gibt es viele, seien es der teils – gerade außerhalb der Schulzeiten – sehr schlechte öffentliche Nahverkehr, seien es medizinische Aspekte (etwa nach ambulanten Operationen) oder Gründe der „Kundenbindung“.

All diese Gründe werden von Dr. Ruppel und Müssig auf ihre rechtliche Zulässigkeit untersucht.

Beide Autoren beschäftigten sich zudem mit den verschiedenen Möglichkeiten, einen Patientenfahrdienst auch umzusetzen: Von der Beauftragung lokaler Bus- und Taxiunternehmer über angestellte Fahrer bei Praxen und Praxisverbünden bis hin zur Einbindung solcher Fahrten in den regulären Nahverkehr gibt es viele Modelle, die auf unterschiedliche rechtliche Hürden in Berufsrecht, Wettbewerbsrecht, Datenschutz oder Personenbeförderungsrecht stoßen.

Beide Autoren beraten Ärzte bundesweit zu diesem Thema.

Sie erreichen Rechtsanwalt Dr. Thomas Ruppel telefonisch unter 0451 / 29 366 500.

Kostenentscheidung bei Haupt- und Hilfsantrag

Ein übliches anwaltliches Vorgehen ist es, Anträge bei Gericht zu bedingen, d.h. einen Hauptantrag zu stellen und dazu noch einen (echten) Hilfsantrag. Wenn man im Hauptantrag Erfolg hat, wird über den Hilfsantrag nicht entschieden. Hat der Hauptantrag keinen Erfolg, kann man mit dem Hilfsantrag zumindest etwas Anderes von dem bekommen, was man eigentlich wollte. Man bekommt ein bisschen weniger, aber immerhin geht man nicht Leer nach Hause. Da man aber den Hauptantrag verloren hat, verliert man auch hinsichtlich der Gerichts-, Anwaltskosten usw. wenigstens zum Teil, § 45 GKG iVm § 92 ZPO

Ein Zahnarzt wollte mit einem Heilpraktiker Praxisräumlichkeiten teilen, im Einzelfall aber auch medizinisch mit diesem zusammenarbeiten. Die Zahnärztekammer fand diese Idee nicht besonders gut, die Sache landete vor dem Verwaltungsgericht.

Dort beantragte der Zahnarzt, festzustellen, dass er wirtschaftlich mit dem Heilpraktiker (durch gemeinsame Nutzung von Sozialräumen, Wartezimmer o.ä.) zusammenarbeiten; hilfsweise, dass er medizinisch mit diesem kooperieren dürfe.

Dabei fällt auf, dass der Hilfsantrag weiter geht als der Hauptantrag.

Das Verwaltungsgericht gab dem Zahnarzt inhaltlich in vollem Umfang recht. Er darf medizinisch und wirtschaftlich mit ihm kooperieren. Gleichzeitig wies das Gericht aber den Hauptantrag ab, denn da der Zahnarzt auch medizinisch mit dem Heilpraktiker zusammenarbeiten wollte, hätte eine Feststellung, die wirtschaftliche Zusammenarbeit sei erlaubt, nicht genügt.

Käme nicht eine Umdeutung in einen unechten Hilfsantrag in Betracht? Über den unechten Hilfsantrag wird entschieden, wenn der Hauptantrag Erfolg hat – anders als beim echten Hifsantrag, der gerade bei Misserfolg des Hauptantrages greift. Zumindest hat das Gericht dies nicht getan.

Interessant wäre nun zu wissen, wie das Gericht die Kostenfrage gelöst hat. Einerseits müsste nach den oben genannten Normen der Zahnarzt teilweise unterlegen sein, d.h. auch einen Teil der Kosten tragen. Immerhin hat das Gericht ja auch seinen Hauptantrag abgewiesen, weil der Zahnarzt vor allem medizinisch kooperieren wollte. Zugleich aber darf der Zahnarzt ja nun sowohl wirtschaftlich als auch medizinisch kooperieren, hat also den Inhalt beider Anträge zugesprochen bekommen und kann in Zukunft auch nur wirtschaftlich, nicht medizinisch kooperieren.

Hier wäre ein Vorgehen ohne Hilfsantrag mit Feststellungsbegehren der Zulässigkeit einer medizinischen Koorperation wohl sinnvoller gewesen.

Das Urteil: VG Stuttgart, MedR 2004, 634.

Gesundheitspolitik und Gesundheitsrecht zur Bundestagswahl – Teil I: CDU/CSU

In loser Folge sollen angesichts der im September anstehenden Bundestagswahlen die gesundheitspolitischen und gesundheitsrechtlichen Aussagen einiger Parteien vorgestellt werden. Begonnen werden soll dabei mit dem Wahlprogramm der Union, welches sich selbstbewusst „Regierungsprogramm 2013-2017“ nennt.

Auf Seite 74 des veröffentlichen Programmes heißt es dazu unter anderem:

„CDU und CSU wollen, dass auch in Zukunft jeder in Deutschland Zugang zu einer guten medizinischen Versorgung hat, unabhängig von seinem Einkommen, Alter oder gesundheitlichen Zustand.“

Ziel sei ein „solidarisches Gesundheitswesen, in dem Hilfe für Kranke und Ältere sowie Eigenverantwortung zwei Seiten ein und derselben Medaille sind.“ (S. 75)

Zu diesem Zwecke soll u.a. der Hausarztberuf attraktiver werden, wozu nach Ansicht von CDU/CSU auch das bereits verabschiedete GKV-Versorgungsstrukturgesetz beitrage. Auch im Übrigen ist das Wahlprogramm vielfach eine Retrospektive. So wird darauf abgestellt, dass die Kassen nun Beiträge (GKV-untypisch „Prämien“ genannt [S. 75]) zurückerstatten könnten, wozu sie in Zukunft verpflichtet werden sollen.

Überaschend ist die Interpretation des seit dem Frühjahr geltenden Patientenrechtegesetzes. Während CDU/CSU dies als einen „großen Schritt“ (S. 76) feiern, habe ich bisher nur Einschätzungen vernommen, dass in ihm vor allem die Praxis der Rechtsprechung der letzten Jahre kodifiziert wurde.

Für den Zugang zum Medizinstudium sollen in Zukunft auch Leistungen außerhalb der Abiturnoten wie Engagement im Rettungsdienst (wobei unklar bleibt, ob das ehrenamtliche Strukturen oder hauptamtliche Vorbildungen meint) ebenso angerechnet werden wie die Verpflichtung, einige Jahre in unterversorgten Gebieten zu behandeln (S. 76).

Ansonsten bleibt es, wie bei Wahlprogrammen nicht unüblich, recht nebulös. Man möchte „Mit Blick auf eine gut erreichbare medizinische und pflegerische Versorgung vor allem in ländlichen Regionen, aber auch in strukturschwächeren Stadtteilen, […] zusammen mit den Krankenhäusern die Leistungsangebote noch besser aufeinander abstimmen.“ (S. 75)  was auch immer das heißen mag.  Ähnliches gilt für die Gewinnung von Nachwuchskräften in den ärztlichen und den Assistenzberufen.

Schließlich appeliert die Union bei der Vorstellung ihrer gesundheitspolitischen Ziele an die Eigenverantwortung zur gesunden Lebensweise und will „alle geeigneten Möglichkeiten aus[…]schöpfen, medizinische Leistungen möglichst wirksam und wirtschaftlich zu gestalten.“ (S. 77) Gespannt sein darf man auf die Umsetzung Absicht,

„Melde- und Managementsysteme einführen, die dabei helfen sollen, Fehler zu vermeiden und Qualität zu sichern.“ (S. 76).

Außer den Ärzen (und auch dort nicht die Zahnärzte) und Krankenhäuser kommen andere Akteure wie die Ärztekammern, K(Z)en und die Krankenkassenverbände nicht in den Ausführungen vor, auch die Kassen selbst werden kaum angesprochen. Die Arzneimittelhersteller haben dagegen einen eigenen Abschnitt erhalten.

Insgesamt bleiben CDU/CSU sich treu und halten an ihrer Ablehnung eines Konzeptes der Einheits- oder Bürgerversicherung (S. 75) fest. Sie bleiben einer der größten Befürworter der Trennung von PKV und GKV, wobei die Innovationsleistung der PKV hervorgehoben wird (S. 76).

Nicht berücksichtigt wurden in diesem kurzen Ausschnitt des insgesamt recht umfangreichen Abschnitts zum Gesundheitssystem die Aussagen zur Gesundheitswirtschaft und zu Alter & Pflege. Als .pdf ist das Wahlprogramm hier verfügbar.

Import-Export Waren aller Art – auch Patienten

Wenn man, so wie ich, recht lange in Brandenburg und in Vorpommern, d.h. im östlichen Teil Mecklenburg-Vorpommern gewohnt hat, kennt man eigentlich immer jemanden, der nicht nur zu, Friseur, sondern auch zur Zahnbehandlung oder zur Kur statt einen deutschen Arzt eine polnische oder tschechische Klinik aufgesucht hat. Auch ungarische Zahnkliniken, die insbesondere aus Süddeutschland gut zu erreichen sind, tauchen immer wieder in den Medien auf. Die Patienten versprechen sich für Leistungen, die von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr oder nicht vollständig übernommen werden, deutlich günstigere Preise.

Im Englisch-sprachrigen Raum scheint man sich sogar bis in Richtung Indien zu orientieren.

Angesichts des bestehenden Ärztemangels arbeiten mittlerweile auch viele osteuropäische und russische Ärzte in Deutschland, gerade an den Universitätskliniken fällt dies auf. Die Fachkompetenz vermag ich nicht zu beurteilen, die Deutschkenntnisse sind leider teilweise erschreckend gering. Die meisten Patienten und das nicht-ärztliche Personal sprechen aber weder fließend Russisch noch Englisch…Billiger werden diese Behandlungen für die Patienten auch nicht, sofern sie selbst zahlen müssen.

Die Wochenzeitung „Die Zeit“ berichtet im einem Artikel mit dem Titel „Die Krankschlepper“ ausführlich über eine gegenteilige Wanderbewegung, nämlich ausländische Patienten in deutschen Kliniken. Dabei geht es nicht um den arabischen Scheich, sondern um „normale Familie[n] der Mittelschicht“.

Leider hat die Zeit ja schon vor einigen Jahren die objektive Recherche aufgegeben und stellt interessante Probleme aus allen Ressorts meist aus der Perspektive von Einzelschicksalen dar.

Nach Angaben der Zeitung werden ausländische Patienten von „Vermittlungsagenturen“ (wahlweise auch als „Krankenschlepper“ bezeichnet), die hohe Provisionen nicht nur der Patienten selbst sondern – rechtwidrigerweise auch der Krankenhäuser – erhalten, nach Deutschland „importiert“ (so wird BÄK-Präsident Montgomery zitiert).

„Vertrauensstelle ‚Transplantationsmedizin‘ eingerichtet“

Bundesärztekammer, GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesesellschaft, Prüfungskommission und Überwachungskommission haben mitgeteilt, dass sie eine „Vertrauensstelle ‚Transplantationsmedizin‘“ einrichten, die anonyme Meldungen „von Auffälligkeiten und Verstößen gegen das Transplantationsrecht“

Die Vertrauensstelle soll „auf vertraulicher Basis Hinweise auf Unregelmäßigkeiten bzw. Informationen im Zusammenhang mit Auffälligkeiten im Bereich der Organspende und der Organtransplantation“ sammeln „und auf deren Klärung in Kooperation mit der Prüfungskommission und der Überwachungskommission hinzuwirken.“

An den grundsätzlichen Strukturproblemen (vergl. etwa Lang, Deregulierte Verantwortungslosigkeit? Das Transplantationsrecht im Spannungsfeld von Kostendruck, regulierter Selbstregulierung und staatlicher Funktionsverantwortung, MedR 2005, 269-279) des Transplantationsrechts wird das wohl nichts ändern

„Anwendungsprobleme der Informationsfreiheitsgesetze im Gesundheitswesen“

Mit den „Anwendungsprobleme[n] der Informationsfreiheitsgesetze im Gesundheitswesen“ beschäftigt sich ein gerade von mir in der Neuen Zeitschrift für Sozialrecht (NZS 2012, 734) veröffentlicher Aufsatz, der nun bei Beck-Online, im Beck-Shop, diversen Unibibliotheken und natürlich über den Buchhandel verfügbar ist.

Die Informationsfreiheitsgesetze gewähren Jedermann ohne Begründung einen Anspruch zu bei Behörden, teilweise auch öffentlichen Unternehmen, vorhandenen Informationen.

Die institutionellen Strukturen erweisen sich jedoch gerade im Gesundheitswesen als äußerst heterogen, von den klassischen Behörden der mittelbaren und unmittelbaren Bundes- und Landesverwaltung, über öffentliche Unternehmen (auch in Privatrechtsform wie diverser Servicegesellschaften), bis hin zu in- und ausländischen Stiftungen (etwa Eurotransplant) finden sich eine Vielzahl möglicher Organisationsformen.

Dies hat zur Folge, dass selbst im Bund und in den Ländern, die bereits Informationsfreiheitsgesetze geschaffen haben, Auskunftsansprüche etwa gegen die Stiftung Eurotransplant als für Organenpfänger lebensentscheidende Institution, aber auch gegen Ärztekammern oder Kassenärztliche Vereinigungen nur sehr schwer begründbar sind (was ich in meinem Aufsatze versuche) bzw. scheitern. Hier kumulieren sich leider die negativen Seiten der ungeheurer vielfältigen, nicht unbedingt auf Transparenz und Verantwortung ausgelegten Strukturen im Gesundheitswesen mit den Defiziten der Informationsfreiheitsgesetze.

Nicht vergessen werden soll an dieser Stelle aber auch, dass zumindest für den Bundesbereich und in den elf Ländern, die eigene Informationsfreiheitsgesetze eingeführt haben, in Teilen Transparenz erreichbar ist, wie sie vor einigen Jahren noch undenkbar schien.