Kranken- und Pflegekassen dürfen Versichertendaten auswerten. Aus dieser Analyse erwachsen jedoch auch rechtliche Pflichten. Wenn eine Kranken- oder Pflegekasse eine Datenauswertung vornimmt und dabei eine konkrete Gesundheitsgefährdung, das konkrete Risiko einer Erkrankung oder Pflegebedürftigkeit oder das Vorliegen einer Impfindikation identifiziert wird, muss sie den betroffenen Versicherten hierüber umgehend informieren (§ 25b Abs. 4 Satz 1 SGB V).
Aus dieser Aufgabe der Kranken- und Pflegeversicherungen ergeben sich zwei Fragen: Welche rechtlichen Anforderungen sind an die Stratifizierung des Versichertenklientels sowie die Entscheidung, bestimmte Versicherte (nicht) zu informieren, zu stellen? Und welche rechtlichen Anforderungen folgen daraus für den Einsatz künstlicher Intelligenz bei der Stratifizierung?
Genau diese Fragen greifen Dr. jur. Dr. med. Thomas Ruppel und Dr. jur. Laura Mertens in der Ausgabe 03/2025 der Monitor-Versorgungsforschung auf. Sie zeigen präzise und nachvollziehbar, welche rechtlichen Fragen sich aus der Stratifizierung des Versichertenklientels nach § 25b SGB V ergeben – insbesondere im Hinblick auf Patienteninformationen und den Einsatz von Künstlicher Intelligenz.
Wann die Schwellenwerte für eine Informationspflicht erreicht sind, bestimmen medizinische Wissenschaft und Versorgungsforschung. Wichtig ist dabei, dass die Kassen ihre Ergebnisse nachvollziehbar begründen und offenlegen, warum sie welche Informationsentscheidung getroffen haben. Genau an diesem Punkt stößt Künstliche Intelligenz an Grenzen: Solange ihre Verfahren und Resultate nicht transparent und überprüfbar sind, bleibt ihre rechtssichere Anwendung eingeschränkt. Verstöße gegen diese Anforderungen können für Kranken- und Pflegekassen erhebliche Konsequenzen haben – bis hin zu Auskunfts- und Schadensersatzansprüchen.
Den vollständigen Beitrag finden Sie in der Ausgabe 03/2025 von Monitor-Versorgungsforschung oder unter diesem Link: https://www.monitor-versorgungsforschung.de/abstract/rechtliche-implikationen-der-stratifizierung-des-versichertenklientels-nach-%c2%a7-25b-sgb-v-anforderungen-an-patienteninformation-und-ki-einsatz/