Schlagwort: Sachleistung & Kostenerstattung

Die (selbst erlebten) Nachteile der privaten Krankenversicherung – Teil 1

Posted on by Ruppel

Ich bin, aus „historischen“ Gründen kein Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung, sondern in der PKV versichert. Die vermeintlichen Vorzüge des Daseins als Privatpatient erweisen sich schnell als handfeste Nachteile, auf die ich in der kommenden Zeit betont subjektiv eingehen will.

Ich bekomme zwar überall und schnell einen Termin, dafür habe ich schon mehrfach das Gefühl gehabt, dass an mir alle möglichen auch sinnlosen Behandlungen vorgenommen werden, um noch ein wenig mehr mit mir zu verdienen. Einige Behandlungen konnte ich auch auf Nachfrage keinen Sinn entlocken, andere dauerten bei mir deutlich länger als bei meiner in der GKV versicherten Lebenspartnerin. Werde ich nun besonders gut oder sie besonders schlecht behandelt? Gesetzlich Versicherten begegnet dieses Problem etwa bei den IGeL-Leistungen.

Privatpatienten zahlen bekanntlich ihre Rechnungen selbst um dann, je nach Tarif, einen mehr oder minder großen Anteil von ihrer Krankenversicherung erstattet zu erhalten. Besonders im zahnärztlichen Bereich kommt hinzu, dass man schnell mit einigen Hundert oder gar Tausend Euro in Vorleistung gehen muss, bevor die Krankenkasse nach mehr oder minder langen Diskussionen die ausgelegten Betrag erstattet. Dieses Geld muss nicht nur ständig auf irgendeinem Tagesgeldkonto verfügbar sein, sondern ich weiß auch nie, wie hoch mein Eigenanteil sein wird.

Krankenhausbehandlung größter Kostenfaktor – Vorsorgekosten verschwindend gering?

Posted on by Ruppel

Wie schon berichtet, hatte die GKV im Jahr 2012 Ausgaben von insgesamt 184,5 Milliarden Euro zu verzeichnen. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums verteilen sich diese wie folgt:

  1. Krankenhausbehandlung 33 %
  2. Ambulante ärztliche Versorgung 18 %
  3. Arzneimittel aus Apotheken und von Sonstigen 16 %
  4. Zahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz) 5 %
  5. Krankengeld 5 %
  6. Netto-Verwaltungskosten 5 %
  7. Hilfsmittel 4 %
  8. Sonstige Ausgaben 4 %
  9. Heilmittel 3 %
  10. Zahnersatz 2 %
  11. Behandlungs-/Häusliche Krankenpflege 2 %
  12. Fahrkosten 2 %
  13. Vorsorge- und Reha-Maßnahmen 1 %

Die ambulante ärztliche Versorgung meint in dieser Statistik nicht nur die haus- und fachärztliche Versorgung, sondern unter anderem auch die „Behandlung durch Belegärzte in Krankenhäusern, ärztliche Beratung und Behandlung bei Empfängnisverhütung […]“ usw. anfallenden Kosten.

Hinsichtlich der Verwaltungskosten ist mir nicht bekannt, wie diese berechnet wurden, ob hier nur die Kosten der Organisationen, die tatsächlich „nur“ verwalten und nicht behandeln, wie der Krankenhassen und Kassenärztlichen Vereinigungen einbezogen wurden oder ob hierin auch Bürokratiekosten in den Praxen usw. enthalten sind.

Ich finde den äußerst geringen Anteil der Vorsorge- und Reha-Maßnahmen an den Gesamtausgaben überraschend, der sich nicht mit einem subjektivem Empfinden hinsichtlich der Kommuniaktion, wie wichtig Vorsorgemaßnahmen sein, überraschend.

Zum Glück kein Gesundheitsrecht

Posted on by Ruppel

In dem Fall der in einen Verkehrsunfall verwickelten Dame kommt das Gesundheitsrecht im engeren Sinne nun glücklicherweise wirklich nicht zur Anwendung. Die Dame ist auch von Zuzahlungen zu Krankenhausaufenthalten befreit. Zwar war nach einem Schreiben ihrer gesetzlichen Krankenversicherung zunächst vom Gegenteil auszugehen, ein Telefonat mit der Sachbearbeiterin konnte jedoch eine Klärung herbeiführen.

Auch im Übrigen scheint die juristische Bearbeitung des Falles langsam abgeschlossen. Die Versicherung des Unfallgegners hat nicht nur die materiellen Schäden äußerst zügig ersetzt, auch hinsichtlich eines angemessenen Schmerzensgeldes konnte letztlich – nach Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes und klärenden Telefonaten – eine Einigung erreicht werden. Alles ohne Rechtsanwalt.

Schmerzen hat die Dame nach eigenem Bekunden allerdings immer noch.

Auch Bundesrat gibt grünes Licht für Patientenrechtsgesetz

Posted on by Ruppel

Nachdem einige Medien das in Kraft treten des Patientenrechtegesetzes etwas voreilig verkündet hatten (dazu mein Beitrag hier), hat nach dem Bundestag Anfang Februar auch der Bundesrat dem Gesetz zugestimmt und es dem Bundespräsidenten zugeleitet, damit es ausgefertigt und im Bundesgesetzblatt verkündet werden kann.

Ob es die Patientenrechte wirklich stärkt, wie etwa hier verkündet, wird zu beobachten sein.

Verkehrsunfall mit Folgen

Posted on by Ruppel

Ende Dezember 2012 wurde eine ältere Dame auf ihrem Fahrrad (über 80) von einem nicht wesentlich jüngerem PKW-Fahrer erfasst, als dieser – offenbar unaufmerksam und mit unangepasster Geschwindigkeit – in einen kleinen Weg einbog. Die Dame stürzte.

Der PKW-Fahrer und ein zufällig vorbeifahrender Polizist leisteten erste Hilfe, die Dame wurde mittels RTW in das nächste Krankenhaus gebracht; um das Fahrrad kümmerten sich die herbeigerufenen Kinder. Gebrochen war zum Glück nichts, einige Verletzungen erlitt die Dame trotzdem, konnte aber noch vor den Weihnachtsfeiertagen das Krankenhaus wieder verlassen.

Dem Unfallgegner war die Situation äußerst unangenehm, so dass er  – menschlich sehr anständig und über das, was man gemeinhin erwartet, hinausgehend – einige Tage später bei der älteren Dame vorbei schaute und sich noch einmal persönlich entschuldigte, seine Schuld eingestand und eine rasche Regelung des entstandenen Schadens versprach.

Die Behandlungskosten für das Krankenhaus und die Fahrt im RTW zahlte die Gesetzliche Krankenversicherung der Dame. Einen Strafantrag wollte sie nicht stellen, so dass nur die zivilrechtliche Abwicklung hinsichtlich des Fahrrades, Schäden an der Bekleidung und eines möglichen Schmerzensgeldes blieb.

Dies entwickelte sich jedoch zu einem – an der Schadenshöhe gemessen – reichlich aufwendigem Verfahren. Die Dame wollte sich nicht allein darum kümmern, so dass ein Vertreter beauftragt wurde. Dieser holte ärztliche Befunde von Krankenhaus und Hausarzt ein, nahm den Kontakt zu Zeugen, Versicherung des Unfallgegners und der Polizei auf. Letztere gab die Akten an die Staatsanwaltschaft weiter, so dass auch hier für den Unfallbericht nachgefragt werden musste. Zwischenzeitlich immer wieder Rücksprachen mit dem Unfallopfer und den Verwandten hinsichtlich in Auftrag zu gebende Reparaturen, dem Sammeln von Belegen usw. Alles in allem eine Vielzahl von Faxen, Telefonaten und Schreiben für alle Beteiligten.

Vorsichtig addiert drei bis vier Stunden Arbeit für den Vertreter. Nicht, weil der Fall juristisch besonders anspruchsvoll wäre, sondern weil er viel Kommunikation erfordert. Etwa bis sich herausgestellt hat, wer nun tatsächlich Eigentümer der teuren Strümpfe war. Oder zu erklären,w as ein Strafantrag ist und in welchem Verhältnis er zur zivilrechtlichen Haftung steht. Wenn der Vertreter ein Rechtsanwalt wäre, müsste er selbst bei einer kleinen Kanzlei dafür mehrere Hundert Euro zzgl. Mwst verlangen. Wie viel wären Sie bereit auszugeben? Und wie viel wird die Dame erhalten?

Auf der anderen Seite: Ein Glück, dass aufgrund des Sachleistungsprinzips der GKV das Gesundheitsrecht (bisher) keine Rolle gespielt hat.

§ 630a Abs. 1 BGB – Behandlungsvertrag

Posted on by Ruppel

Das neue Patientenrechtsgesetz normiert, wie geschildert, erstmals ausdrücklich den Behandlungsvertrag auch zwischen gesetzlich versicherten Patienten und ihren Vertragsärzten.

Im neuen § 630a Abs. 1 BGB heißt es dazu:

Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist.

Aus dem letzten Halbsatz „soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist“ wird angesichts der weitgehenden Krankenversicherungspflicht auf den Regelfall abgestellt, nachdem der GKV-Patient gerade nicht selbst zur Zahlung verpflichtet ist.

Somit ergibt sich ein für den Juristen selbstverständliches, auf den ersten Blick aber doch etwas erstaunliches Bild: Es kommt ein Behandlungsvertrag zustande, bei dem der Patient nicht unbedingt zahlen, der Behandelnde nicht unbedingt behandeln muss…Denn § 630a Abs. 1 BGB formuliert, dass „derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung“ verpflichtet wird. Auf eine persönliche Leistungserbringung kommt es dabei gar nicht an. Aber auch dies lässt sich natürlich erklären, wird doch etwa bei Krankenhausaufenthalten regelmäßig ein Vertrag mit dem Träger (etwa einer Krankenhaus-GmbH) geschlossen, die Behandlung selbst aber naturgemäß nicht von der GmbH sondern den bei ihr beschäftigten Ärzten vorgenommen.

Patientenrechtegesetz – nun mit Sicherheit ein Vetrag?

Posted on by Ruppel

Während die Tagespresse berichtet, dass das neue Patientenrechtegesetz seit Jahresanfang in Kraft getreten sei, weist der GKV-Spitzenverband hin, dass der Bundesrat erst im Februar abschließend beraten müsse. Ob sich durch das Gesetz tatsächlich etwas ändert und welche Ansichten es zum dann in Kraft getretenen Entwurf gibt, werde ich in den nächsten Wochen etwas detaillierter vorstellen. Man wird sehen, ob es Rechtsanwälten und Ärzten tatsächlich mehr Arbeit bringt und die Rechte der Patienten verbessert.

Das Gesetz wird nicht als „Patientenrechtegesetz“ irgendwo aushängen und bestellbar sein, vielmehr ist damit die Änderung einiger Gesetzte wie des Bürgerlichen Gesetzbuches  und des 5. Buches des Sozialgesetzbuches, welches das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung kodifiziert, verbunden.

Aus einer Norm des Entwurfes (Bundestagsdrucksache BT-Drs. 17/10488) möchte ich aber bereits an dieser Stelle zitieren. Der Abschnitt des BGB über Dienstverträge wird geteilt und ein neuer Untertitel über den „Behandlungsvertrag“ aufgenommen. Der Behandlungsvertrag war bisher nicht ausdrücklich geregelt, vielmehr wurde ganz überwiegend angenommen, dass es sich um einen Dienstvertrag handele, d.h. der Arzt nicht den Erfolg, sondern das Tätigwerden schulde, ähnlich eines Arbeitnehmers. Für den Bereich der gesetzlich Versicherten, also ca. 90 % der Bevölkerung, gab und gibt es darüber hinaus einen Streit zwischen den Gerichten. Während die Sozialgerichtsbarkeit, die sich hier vor allem mit dem Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung beschäftigt, annimmt, dass es keinen Behandlungsvertrag zwischen Arzt und gesetzlich Versichertem gäbe, nahm die Zivilgerichtsbarkeit, die bei Haftungsfrage angerufen wird, an, dass dieser geschlossen werde. Ein Ausgangspunkt dieses für Juristen ungewöhnlichen Streits, weil er nicht zwischen Wissenschaftlern und Praktikern auf der einen und Gerichten auf der anderen Seite, sondern zwischen den juristischen Teilgebieten stattfindet, ist § 76 Abs. 4 SGB V , wonach

„Die Übernahme der Behandlung verpflichtet […] dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.“

Die Frage stellte sich, ob nun diese Anwendbarkeitserklärung des BGB-Haftungsrechts bedeutet, dass das BGB – und damit auch das Dienstvertragsrecht – eigentlich nicht anwendbar ist und deshalb seine Anwendbarkeit extra angeordnet werden muss (so die Sozialgerichte) oder ob das BGB auch zwischen dem gesetzlich Versichertem und seinem Arzt gelte, § 76 SGB V also nur deklaratorisch sei (so die Zivilgerichte). Der Streit ist nicht nur theoretischer Natur, denn während in der vertraglichen Haftung das Verschulden des Vertragspartners, also auch das Arztes, gesetzlich vermutet wird – § 280 Abs. 1 S. 2 BGB – , ist dies bei der sogenannten deliktischen Haftung nicht der Fall.

Aus dem neuen § 630a Abs. 1 BGB soll sich nun ergeben, dass definitiv zwischen dem GKV-Patienten und seinem Arzt ein Vertrag geschlossen wird, weil die Norm eine Regelung enthält, wonach es unschädlich sei, wenn der Vertragspartner nicht selbst zur Zahlung des Honorars verpflichtet sei – und dies meint offensichtlich gesetzlich Versicherte, die im Rahmen des Sachleistungsprinzips und nicht der Kostenerstattung behandelt werden.

Argumente für und gegen die Kostenerstattung

Posted on by Ruppel

Ich bin hier schon einmal kurz auf die Kostenerstattung eingegangen und möchte an dieser Stelle ein paar mehr oder weniger gute Argumente Für und Wider zitieren.

„Wo der Anreiz zur Wahl der Kostenerststattung liegen soll, sei nicht ersichtlich“ (Sodan, in: ders., Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 13, Rn.2.

„Es läßt sich auch empirisch nicht belegen, daß Kostenerstattung mit Selbstbeteiligung zu mehr Kostenbewußtsein bei dem Patienten führt und Steuerungseffekte entfaltet“ (Herweck-Behnsen, NZS 1995, 2011, 214 mit weiteren Nachweisen).

„Es gibt keinen nachvollziehbaren Grund, weshalb innerhalb eines Sozialversicherungssystems aus einer verbesserten Kostenkenntnis ein verstärktes Kostenbewusstsein entstehen sollte.“ (Bender, in: Schäfer (Hrsg.), Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung – eine Bestandsaufnahme, 2008, 128). Und weiter heißt es: „Denkbar wäre zum Beispiel auch, dass Versicherte vom Preis einer Leistung auf deren Qualität schließen und sich in einer Wahlsituation fiir das teurere, weil vermeintlich bessere Angebot entscheiden. Dann würde die bessere Kostentransparenz sogar Ausgabensteigerungen mit sich bringen.“ (Ebenda)

Hiergegen meinen Drabinski/Schröder in einer vom Pharmaunternehmen „Berlin-Chemie“ gesponserten Studie, dass „Nur ein hinreichendes Kostenbewusstsein […] eine verantwortungsbewusste Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen [ermöglicht].“ (Drabinski, Schröder, Zur Wahrnehmung von Kosten im Gesundheitswesen, 2007, 9)

Eine interessante Ansicht aus der Ärzteschaft, der Hartmannbund-Vorsitzende Winn gegenüber dem Tagesspiegel:
„Mit Kostenerstattung können wir das besser als mit dem bisherigen Sachleistungssystem – weil wir dann jede Leistung bezahlt bekämen und nicht mehr auf hohe Patientenfrequenz angewiesen wären.“

Der Chef der Techniker Krankenkasse Klusen meint: „Bei der jüngsten Gesundheitsreform gibt es allerdings auch einige wenige Lichtblicke: Die Option auf Wahltarife [wie etwa dem der Kostenerstattung] gehört dazu. Sie beleben den Wettbewerb zwischen den Kassen, aber auch zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung.“ (Klusen, in: Schäfer [oben], 237)

Und, vielleicht als Abschluss an dieser Stelle noch einmal Herr Klusen: „Die Techniker Krankenkasse setzt sich für Kostenerstattungsangebote ein, weil Versicherte darüber ihre Leistungen Individuen abrechnen können.“ (Klusen, in: Schäfer [oben], 235)

Patientenquittung – Fortsetzung

Posted on by Ruppel

Vor einigen Tagen hatte ich hier zur Patientenquittung gebloggt: Ein Nachteil des Sachleistungsprinzips ist es, dass nur schwer nachvollzogen werden kann, ob eine gegenüber der Krankenversicherung des Patienten abgerechnete Leistung vom Arzt wirklich verbracht wurde. Noch schwerer nachvollziehbar ist allerdings, ob sie auch medizinisch notwendig war.Zwar werden Abrechnungs-und Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen, dienen jedoch naturgemäß Grenzen gesetzt sind, da sich auf das Aktenmaterial, d.h. die Abrechnungen des Arztes, beschränken müssen. Letztlich ist es nur dem Arzt und – aber auch dies nicht in jedem Fall – seinem Patienten bekannt, welche Leistung erbracht wurde. Die Patientenquittung ist sicherlich eine Möglichkeit, hier etwas Licht ins Dunkel zu bringen.

Ich muss aber zugeben, dass mir noch nicht ganz einsichtig ist, welchen Vorteil der Patient davon haben sollte, sieht man einmal von völlig altruistischen Motiven wie der Sparsamkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung ab. Der Patient muss nicht nur die Patientenquittung extra bezahlen (wenngleich es sich um kleine Beträge handelt), sondern ich habe auch Zweifel, ob gerade der – etwas kreative – Arzt auf diesen Wunsch des Patienten positiv reagiert. Ich kann mir durchaus vorstellen, dass das Arzt-Patienten-Verhältnisses durch das Begehren einer Patientenquittung, die, zumindest aus Sicht des Arztes, auch ein gewisses Misstrauen ausdrückt, nicht gerade gefördert wird.

Aber selbst, wenn man eine Patientenquittung, oder – als privatversicherter Patient – eine richtige Rechnung erhalten hat, wird man daraus nicht unbedingt schlauer. Sind dort etwa umfangreiche Laborleistungen enthalten, ist weder nachvollziehbar, ob der Arzt diese tatsächlich beauftragt, noch ob das Labor sie auch erbracht hat. Bei anderen Leistungen kann ich mir zwar mithilfe von Google und medizinischen Wörterbüchern „zusammenreimen“, welche Leistungen abgerechnet wurde und ob sie tatsächlich erbracht wurden. Ob sie aber medizinisch notwendig waren, ist für den Patienten nicht einzuschätzen.

Patientenquittung

Posted on by Ruppel

Wie die AOK berichtet würden sich die Patientenquittungen großer Beliebtheit erfreuen.

Eine Folge des Sachleistungsprinzips in der Gesetzlichen Krankenversicherung, d.h. der Tatsache, dass der Patient nicht seinen Arzt selbst bezahlt (ob er mit ihm einen Vertrag schließt ist weiterhin Gegenstand zahlreicher Debatten zwischen zivil- und sozialrechtlichen Juristen) ist, dass der Patient mit der Abrechnung seines Arztes nicht in Berührung kommt. Er weiß weder, was abgerechnet wurde, noch, ob die Abrechnung inhaltlich richtig ist, so das Abrechnungsbetrug verhältnismäßig einfach möglich ist.

In der privaten Krankenversicherung und in Ausnahmen auch in der gesetzlichen (etwa im „Wahltarif Kostenerstattung“) kommt hingegen ein Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem Arzt zustande, dieser begleicht die Rechnung des Arztes und reicht sie seiner Krankenkasse ein, die dann – hoffentlich problemlos und vollständig – diesen begleicht, was einige Wochen dauern kann. Auch aufgrund der genannten Transparenzproblematik – oftmals aber mit anderen Interessen – propagieren daher verschiedene Seiten das Kostenerstattungsmodell.

Aber auch die Versicherten im Sachleistungsprinzip, also fast 90 % der deutschen Bevölkerung, können aufgrund der Regelung des § 305 Abs. 2 SGB V sich eine sogenannte „Patientenquittung“ ausstellen lassen: „Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren [vulgo: Kassenärzte] haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu unterrichten. Satz 1 gilt auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.“

Auch zu den Kosten gibt der Gesetzestext bereits Auskunft, nach § 305 Abs. 2 S. 3 erstattet der Versicherte „für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung nach Satz 1 eine Aufwandspauschale in Höhe von 1 Euro zuzüglich Versandkosten.“